医保监管如何应对？某医院控费和某医院骗保报道有感

来源：中国医疗保险 倪止

元月以来，从贵州省医院控费引发的波澜到安徽省医院骗保报道，从人民日报的口诛笔伐到中央电视台新闻1＋1的理性探讨，中国医改的舞台聚光灯再次不可避免、毫无悬念地聚焦到医保身上。

加强医保监管，本来一个属于正常的医保管理职能正在发酵成为医改全民话题，2018年也已注定将是医保监管不平静之年。党的十九大提出要建立统一的社会保险公共服务平台，将是未来社保部门工作的重中之重。在这个全国统一的公共服务平台上，如何构建统一高效的医保监管功能将是重要命题。未来，社会保险公共服务平台加强医保监管功能，要注重三个强：

强机制：扮演好医保第三方支付角色。由于医疗市场供给引导需求的特殊性，无限的医疗需求和有限的医保基金之间的矛盾从医保诞生之日起就存在，并将一直延续。从学理上看，医保第三方支付机制，本身就是用于医保监管的根本性制度经济学设计，通过医保基金管理方与医疗服务供给方相分离，实现医保与医院之间相互制衡，通过多重反复博弈，利用市场无形之手实现医保、患者、医院三方利益动态平衡。

可悲的是，近年来，有的专家尽然将医院管理中的种种弊端归咎于医保对医院的制衡，宣称医保的外部监管行为制约了医院的发展，阻碍了医改的有效推进。甚至将医保第三方支付机制误读为九龙治水，开出了“左手管医院、右手管医保”一手托两家的“妙方”。缺少了相互制衡，猫就被关进了笼子，鼠患必然猖獗。

君不见，医患勾结疯狂盗取医保基金，不正是长期刻意削弱医保部门管理职能，盲目推崇医改计划经济手段，荒废医保和医院市场博弈机制导致的恶果。社会保险公共服务平台更应该让医保重归第三方支付人角色，在社会主义市场经济理论框架下建立健全医保对医院的制衡机制，让医保部门理直气壮为老百姓管好救命钱。

强队伍：建设好医保监管专业化军团。社会保险公共服务平台提供的服务最终要通过人来实现。在这一平台上，医保监管同样要依靠专业队伍。

从专业领域看，医保监管专业人员不仅是医学专业人员，更主要应是具有经济、管理、医学、药学、财务、信息等各类知识的专才。从监管层级看，医保监管专业人员除了医保经办机构专业人员之外，更重要的是医院内部的医保从业人员。

当前的瓶颈是，医院内部从业人员在身份上属于医院内部人员，代表了医院利益，不归医保部门管理；在地位上，往往属于医院内部照顾性岗位，主要用于医护人员转岗，不具备医保专业知识储备。客观上，虽然医院医保从业人员肩负着医保控费监管的一线职责，但往往是一群被拔了牙齿、系了铃铛的猫。如果说医保是牵住医改牛鼻子的绳，那么这根绳子实际上是拽在院长们手里。试问，这样的医院内部医保监管机制设计，焉能杜绝医患勾结。

有关部门应该正视弊端，探索建立医保从业人员派驻制，医院内部医保从业人员应划归医保部门统一管理，切断医院医保人员与医院之间的人事利益联系，避免医保人员监管医生投鼠忌器。同时，相关部门要加强岗位设置、门槛准入、职称评定等政策倾斜，将医院内部医保从业人员打造成专业化队伍，而不是安排医护人员养老的照顾性岗位，要让医院内部医保办成为医保监管的桥头堡，把医保监管直接渗透到医院科室的日常运行之中。

强信息：夯实好医保管理大数据基础。构建统一的社会保险公共服务平台，一定要以夯实社保大数据为基础。医保监管之所以有漏洞可钻，医院之所以敢于和医保部门玩猫捉老鼠游戏，根本原因就是医保部门不能全方位掌握医院内部真实数据，医院对输出给医保部门的数据进行了再加工，抹杀了对医院不利的重要信息。

因此，构建社会保险公共服务平台，夯实医保管理大数据基础就显得尤为重要，具体包括三个维度：

一是全面标化与医保相关各类基础数据，除了医保基金财务数据指标，还包括医保药品、服务项目、医用耗材、疾病编码、手术编码等各种医保监管需要的过程性数据指标，并相应建立医保基础数据仓库；

二是建立医保监管规则库和知识库，为医保对医疗行为的合规性监管夯实基础，堵塞一切违规骗取医保基金的漏洞；

三是建立医疗行为合理性判断模型库，基于临床经验，开发针对各种情形、以合理性为核心的逻辑模型，对医生的临床检查、用药和诊断合理性进行价值评价，并与医保总额预算激励机制相挂钩，尽量避免低效无效的医保基金支出。

在医保协议管理方面，医保经办机构要充分利用医保支付的有力地位，主动作为，通过协议约定，对医院内部HIS系统和信息数据共享提出主导性、专业性要求，实时、动态、全程掌握医院内部真实数据。并且，医院无条件向医保部门开放一切真实数据应该作为医改的一条铁律。

医改部门要像抓零差率改革一样抓医院数据信息共享，破除一切部属、校属、省属、市属、县属等等各种千奇百怪的壁垒，真正做到医改数据一盘棋，要让医保部门拿着真枪实弹去开展监管，要让医保监管的炮弹是长了眼睛的激光制导导弹，而不是填满了沙子的哑弹。