26死38伤火灾事故调查报告公布，事故细节令人难以置信

调查认定，山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾是一起因企业安全主体责任不落实，超限额加装电动吊篮、违规敷设吊篮供电线路，违规在井口浴室存放矿灯、氧气自救器、自喷漆等助燃物品，安全管理混乱，吊篮供电线路短路引燃吊篮内可燃物，初期火灾处置不力，地方党委政府和有关部门履职不到位而导致的生产安全责任事故。

一、事故发生过程

2023 年 11 月 16 日 6 时左右，早班工人陆续来到联建楼，召开班前会，领取下井设备，更换衣服，准备下井作业，同时，井下矿工陆续升井。火灾发生时，联建楼内共有437 人，其中一层 12 人、二层 150 人、三层 109 人、四层166 人。

6 时 34 分许，男浴室清洁工冯保其发现二层大更衣区西北 10 角顶部吊篮有明火，并呼喊着火。综采一队检修班工人高忠吉，男浴室清洁工梁晋兴、冯凤明使用手提式灭火器进行灭火。

6时39 分 50 秒，视频监控显示大更衣区西北角有燃烧物从顶部坠落。

6 时 46 分许，永聚煤业总工程师张双联在办公楼一层窗户看到联建楼二层浴室位置着火，立即使用内线电话联系调度指挥中心。

6 时 48 分许，大更衣区西北角区域北侧窗户被烧脱落，火焰向窗外喷射。

6 时 54 分许，大更衣区西北角火势变大，多个吊篮内的隔绝式压缩氧气自救器（以下简称氧气自救器）受高温后导致钢瓶内高压纯氧泄漏喷射，加速火势燃烧蔓延。高温有毒浓烟迅速弥漫整个二层，大量吊篮掉落影响疏散，在场部分人员没有第一时间逃生，造成 21 人死亡。

烟气通过三、四层窗户向上卷吸，通过西侧和东侧楼梯间向上扩散的同时，变形缝内填充的聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填缝剂被引燃，大量有毒浓烟从四层调度中心防静电地板间隙渗出，并向四层楼道弥漫。三层人员全部逃生。四层有部分人员破窗后通过伸缩梯获救，有人爬上排水管逃生，5 人未能及时逃生，吸入有毒浓烟不幸遇难。

二、起火及伤亡原因

1、吊篮供电线路野蛮施工，匪夷所思！

起火区域吊篮电机供电线路未设置负极，仅用吊篮支架作为负极，电线未穿管保护，电机启动过程中因机械摩擦绝缘层破损导致短路，继而引燃吊篮内物品。

综合调查询问、现场勘验、视频分析、实验验证以及技术鉴定，认定起火时间为 11 月 16 日6 时30 分许，火灾直接原因为二层井口浴室大更衣区 0625 号吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，引燃下方吊篮内的可燃物所致。

资料图

起火区域吊篮电机供电线路未单独设负极，而是将顶部的吊篮支架作为负极使用，电机主供电线未穿管保护，利用金属线卡固定在负极支架上，造成了正负极仅有一层电线绝缘层相隔。

电机主供电线与金属线卡在吊篮电机启动过程中发生机械震动摩擦，长期运行导线绝缘层破损导致短路，产生的电弧火花引燃吊篮包布及吊篮内放置物品。吊篮电机直流供电系统选用交流空气开关做保护，在断开直流电路时灭弧能力不足。

2、吊篮违规布置，存放易燃助燃物品，建筑变形缝采用可燃物填充，埋下火灾隐患！

企业在大更衣区的疏散过道上方增设吊篮，整个区域高密度设置吊篮 1734 个（参照相关国家标准，结合现场实际面积，测算最多允许设置 724 个），一方面增大火灾荷载，一方面燃烧坠落后阻碍逃生。

吊篮所使用的包布、中隔板及底板均为易燃、可燃材料，吊篮及更衣柜内有大量衣物、鞋、雨衣、易燃、可燃物品，违规存放矿灯、氧气自救器，火灾荷载大。

火灾发生时，部分吊篮自锁装置启动，吊篮卡在金属框架上持续燃烧，进而引燃周边其它吊篮。

吊篮密集布置形成可燃物闷顶，热烟气层和楼板的高温辐射导致吊篮包布、氧气自救器塑料外壳、衣物等易燃、可燃材料加速分解，形成大面积快速燃烧。

多个吊篮内的氧气自救器受高温后导致钢瓶内高压纯氧泄漏喷射，助长火势燃烧蔓延。

建筑变形缝用聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填缝剂等可燃物填充，未按规定设置钢板及阻燃带，这些可燃物被引燃后产生含有一氧化碳、氰化氢、氮氧化物等毒性气体的高温浓烟，缺氧窒息合并吸入有毒有害烟气造成人员死亡。

3、火灾初期处置不力，灭火器材配置不足，火灾报警装置和应急广播失效！

最早发现事故和第一时间应对处置至关重要，但发现火情时，仅有个别员工使用了手提式灭火器进行灭火，无法有效控制初期火情。该起事故暴露出，企业员工不会报警，未编制地面建筑火灾应急预案，未开展过针对地面区域的应急培训和疏散逃生演练。

联建楼原设计每层有 6 个室内消火栓，但实际一层只有4个，二层只有 3 个，数量设置不符合规范要求。

企业增设、改造消防设施工程进展缓慢，直至事发仍未验收并投入使用。起火时光电感烟火灾探测器虽正常报警，但火灾报警控制器处于“手动”控制状态，火灾声光报警器未能联动启动，应急广播未发挥预警功能。

4、职工消防安全意识淡薄，错失逃生机会！

员工应急避险意识不强，火灾逃生常识和自救互救能力不足，面对突发情况等待观望、漠然处之、意识不到危机，错失最佳逃生时间，导致事故后果扩大，造成重大人员伤亡。最先发现火情的职工没有立即报警，在场人员或围观或洗澡更衣，仅有 3 名员工自发使用灭火器进行了灭火扑救。火灾发生后，个别员工依然更衣下井、脱衣沐浴、拍照留影。由此可见，企业对员工的消防安全培训、灭火和疏散演练均未有效落实。

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火灾发生时，联建楼内共有437 人。成功逃生的有，一层全部12 人，三层全部109 人，二层 150 人中的124人，四层166 人中的161人。26 名遇难者中，二层21 名，其中小更衣东西 12 区 8 名、大更衣区 4 名、淋浴区附近9 名；四层有5 名，其中调度指挥中心 2 名、405 室 3 名。

其他400多人都成功逃生，而这26人却不幸遇难，究其原因，除了企业的问题外，个人的安全意识不足和逃生技能欠缺也是重要因素。

三、有关单位和个人的责任认定

1、企业违法违规，消防隐患不及时整改，未落实消防安全主体责任！

（1）违法违规建设使用。永聚煤业未依法办理包括联建楼在内的建设工程消防设计审查、消防验收和备案抽查手续，联建楼投入使用后违规改造职工浴室，改变原有使用功能。

（2）消防安全责任人、管理人职责不落实。法定代表人、矿长、实际负责人均未依法履行消防安全职责。

（3）安全风险防范意识不强。未认真开展地面建筑安全风险辨识，对超限额加装吊篮、浴室内违规存放矿灯和氧气自救器、调度室设在伸缩缝上、伸缩缝违规填充易燃材料，以及职工浴室易燃可燃物多、火灾荷载大等危险因素未能辨识，从源头上埋下火灾隐患。

（4）安全管理制度不健全。未按规定针对地面区域建立消防设施器材维护管理、消防安全培训、日常巡查检查、灭火和疏散预案及演练等制度。

（5）安全管理制度落实不到位。未按规定执行消防控制室 24 小时双人值班、持证上岗制度；企业内部安全管理制度不落实，对工人长期在浴室抽烟、违规将矿灯和氧气自救器放置在吊篮内的行为失控漏管。

（6）安全隐患排查整治不彻底。未有效开展联建楼、办公楼、食堂、宿舍等地面建筑安全隐患排查治理，特别是对浴室长期存在的吊篮电线未穿管保护、直流供电系统选用交流空气开关做保护等隐患未排查治理，2021年以来，对消防救援机构 3 次检查发现的消防隐患整改工作不重视，部分问题未及时整改。

（7）联建楼消防设施未保持完好有效。联建楼原设计每层有 6 个室内消火栓，但实际一层只有4个，二层只有 3 个，数量设置不符合规范要求。

（8）未依法组织针对地面区域安排部署消防安全培训工作。

（9）未依法开展应急救援和疏散逃生演练。未严格履行法定职责，组织开展针对性的应急救援和疏散逃生演练，企业应急救援能力不足，初期火灾处置不力、应急准备不到位。