封面新闻2024年10月12日发布:医院搞“混淆性别”，监管就得丝分缕析诛仙：阿合台成棋子，兽神目的曝光，陆雪琪大秀长腿，鬼厉却惨了

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据《工人日报》报道，“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”本属于妇科类诊疗项目，但一些男性患者却产生了此类医保费用。“前列腺磁共振成像”“游离前列腺特异性抗原测定”本属于男科类诊疗项目，但一些女性患者居然产生了此类医保费用。近期，国家医保局曝光一批医疗机构和医生给男性患者做妇科类诊疗以及给女性患者做男科类诊疗的欺诈骗保行为。

宫腔、前列腺等带有性别特征用语的诊疗项目，普通人一眼就能看出不能男女混淆，这么明显的作假，医院何以敢为？从媒体的调查可以看出，这些主要是因为作假多了来不及掩饰，或者以为监管不会注意到，干脆就不必掩饰。这说明，某些医院“混淆性别”如此明目张胆，主要是因为打击缺乏足够震慑力。

过去曾出现过“老大爷被做妇科检查”“妇女被诊断前列腺炎”等离奇现象，人们大多当笑话看，医院则以“模块复制出错”或“医生书写错误”等来解释。应该说，医院解释的现象是可能发生的，现在写病历、开处方、写检查报告单等都有现成模块，医生将前一名患者的内容复制粘贴，就容易闹出上述笑话。

然而，类似“笑话”的背后，很可能隐藏着骗保行为。发现了是“笑话”，没有发现就可实施分解或串换项目，比如将不能报销的某种男性项目，串换成能够报销的女性项目等。如此公然作假，基金监管人员应该容易发现，但也要看到，通过人工发现孤立的错漏容易，要想发现大量同类现象则几乎不可能。孤立的错漏容易解释，也难以给予太重的惩罚，导致违法成本远不及欺诈骗保所得，某些医院就会无所顾忌。

只有监管能够对每个诊疗项目做到丝分缕析，才能将类似不正常现象逐一列出。问题在于，从事医保基金监管的人手都很紧张，且面临着监管对象众多、资金量庞大以及每天产生海量结算数据等情况，再加上要想发现一个项目串换成两个或多个项目，监管人员必须对每个科室的所有诊疗项目都十分熟悉，几乎没有人能够拥有这样超能力。因此，靠人海战术、手工审核，难以对类似骗保行为进行有效监管。

毫不夸张地说，拥有这种超能力的只有人工智能。去年9月，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，提出实施大数据实时动态智能监控，实现医保基金支付智能审核全覆盖。此次国家医保局曝光多家医院混淆性别使用医保基金，相关线索正是由国家医保局在大数据筛查中发现的。今年6月至7月，国家医保局会同山西省医保局，不依靠其他线索，单纯运用大数据模型，发现山西5家医院涉嫌欺诈骗保问题。类似案件预示着，医保基金监管或将进入全面智能化时代。

国家医保局近期密集发布大数据模型监管的成功案例，除了展现医保智能审核的巨大威力之外，对于医疗机构和个人也具有很强的警示意义。在人工智能技术高度发达的当前，别说混淆性别使用医保基金，隐藏更深的骗保行为也终将浮出水面。类似案例既彰显了相关部门维护“救命钱”安全的决心，更是监管能力显著提升的体现。在医保智能监管等多种监管手段日益完善的当下，“手莫伸、伸手必被捉”应成为全社会对医保基金监管的基本期待。

文/秋实

图源/视觉中国

编辑/王涵

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